حمى الضنك ليس مرضا لصفائح الدم وأخطاء التشخيص تزيد من الوفيات

يتزايد الحديث في هذه الأيام عن عودة مرض «حمى الضنك»، والحقيقة أن الضنك لم يرحل حتى يعود كونه ببساطة قد أصبح مستوطنًا في اليمن منذُ رصد أول حالاته في محافظة شبوة في عام 1994م. واليوم يهدد هذا لمرض معظم سكان المحافظات الساحلية وكذا مناطق المرتفعات الوسطى، أي ما يقارب 60 % من السكان.

وتعني كلمة استيطان أن فيروس الضنك قد وجد الظروف الملائمة لتواصل انتشاره بين السكان خاصة مع وجود الوسيط الناقل له وهو نوع من البعوض المعروف باسم الزاعجة (البعوض المرقط) تقريبًا في كل بيت. لذلك فإن الإصابة بالضنك شيء متوقع حدوثة طوال أيام السنة وإن بحالات فردية، إلى أن يحدث تكاثر كثيف للبعوض في مواسم معينة (كل 3 أو 5 سنوات ) ليتسارع نقل الفيروس إلى البشر ومع وجود 4 أنواع لفيروس الضنك فإن العدوى تتزايد بكثيرة وهو ما يسمى بالانفجار أو الفاشية الوبائية (Outbreak) كما هو حاصل الآن في كل من محافظات: شبوة، وعدن، وأبين، وتعز وبقية المحافظات التي شهدت أمطارا غزيرة هذا العام.

جهل لمعلومات مهمة

وبعد مضى قرابة ربع قرن على دخول الوباء ما زلات غالبية الناس وحتى عمال الصحة يجهلون الكثير من المعلومات الهامة عن هذا الوباء سواء في مجال التوعية الصحية للمواطنين حول طرق الوقاية الفعالة أو تلك الخاصة بتعزيز المهارات الطبية في مجال التشخيص والمعالجة السليمة الكفيلة بتقليل الوفيات التي ترتفع كلما ظهرت موجة وباء جديدة.

ومن المؤسف أن هذا القصور يأتي في ظل وجود برامج وأنشطة عديدة تقوم بها وزارة الصحة وتمولها دول ومنظمات عديدة التي لا نقلل من دورها ولكننا نحاول الإسهام في تقييم هذه الأنشطة والمساعدة في البحث عن الحلول العملية لأهم الثغرات والقصور التي كانت ومازالت تمثل هما كبيرا للمرضى وأهاليهم.

ومن بين أكثر هذه الأخطاء تلك المتعلقة بشخيص الضنك والاعتماد على عدد صفائح الدم كمقياس لتحديد خطورة المرض، وبسبب هذا الاعتقاد الخاطئ تكوّن وعي جمعي مغلوط وصل حد العقدة من نقص الصفائح وأصبح أول ما يخبرك المريض به عن مرضة قوله: «الصفائح ناقصة عندي يا دكتور» وعلامات الخوف بادية عليه رغم أن حالة الكثيرين منهم لا تحمل أي علامات خطر تشير إلى إمكانية حدوث مضاعفات تهدد حياتهم.

وإذا كان هناك أي احتمال للمضاعفات فهو غالبًا ما يكون بسبب تسرب سوائل الدم وليس بسبب نقص الصفائح.

هذا الأمر في الحقيقة أصبح يتسبب في معظم الوفيات كون الاهتمام ينصب على نقل الصفائح وتهمل معالجة تسريب السوائل القاتل بالإضافة إلى أنه يستنزف مدخرات الأسر الفقيرة أصلاً، حيث تكلف عملية نقل الصفائح في بعض المستشفيات مع الترقيد والأدوية غير الضرورية إلى ما يقارب ربع مليون ريال.

حقائق علمية

ومن أجل توضيح أكثر لهذه المسألة لا بد من العودة للحقائق العلمية التالية:

أولاً: حمى الضنك ليس مرضاً لصفائح الدم

1 – أصبح اليوم معروفا بأن حُمّى الضنك هو مرض جهازي ودوري شامل، و«جهازي» تعني إصابة أجهزة كثيرة في الجسم مثل الجهاز الهضمي، والجهاز البولي، والجهاز العصبي، والجهاز الحركي كالعضلات، والعظام إلى أخره.

و«دوري» تعنى إصابة الدورة الدموية مثل القلب والأوعية ومشتقات الدم، ومنذ لحظة الإصابة بالضنك وحتى قبل ظهور الأعراض يتكاثر الفيروس ويهاجم خلايا الجسم وحتى اليوم الرابع ثم بعدها يختفي الفيروس تمامًا من جسم المريض، ومع أن معظم الحالات تصاب بأعراض خفيفة كالحمى، والصداع، والوجع خلف العينين، وآلام الظهر والعضلات والعظام والطفح الجلدي، وزيادة دم الحيض عند النساء، أو مجيء الدورة الشهرية في غير وقتها، فإن المضاعفات والأضرار الشديدة لا تظهر إلا عند عدد قليل من المرضى ولكنها قد تكون على درجة عالية من الخطورة خاصة في نهاية اليوم الرابع، وقد تستمر حتى اليوم السابع ما لم يتم التنبه لها ومعالجتها في المستشفيات بشكل صحيح وفوري.

ومن بين أهم المضاعفات هي تسرب السوائل من الأوعية الدموية (البلازما) مسببة بذلك قصور في الدورة الدموية ويتقلص ضغط الدم ويقل بذلك وصول الغذاء والأوكسجين وتنهار أجهزة مثل الكبد والكلى والقلب والدماغ والتي بسببها تحدث معظم الوفيات بالضنك غير النزفي.

2 – إن الوظيفة الأساسية لصفائح الدم هي وقف النزيف، وعندما لا يوجد نزيف فلا يوجد مبرر لنقل الصفائح.

3 – إن معظم حالات الضنك الشديد الموجودة في بلدنا هي من النوع غير النزفي والتي يتطلب علاجها  بدرجة أولى تعويض السوائل المتسربة من الأوعية الدموية.

4 – ينتج جسم الإنسان صفائح جديدة كل يوم تقدر بـ 10 % من العدد الكلي لصفائح الدم كون عمرها قصير لا يتجاوز 16 يوما، ولذلك فإن الجسم سرعان ما يستعيد المعدل الطبيعي لصفائح الدم في فترة 5 أيام إلى أسبوع، ولا توجد حاجة لأي أدوية خاصة برفع الصفائح.

5 – يوجد في طحال الإنسان مخزون احتياطي من الصفائح يتم ضخها إلى الدورة الدموية حال حصول انخفاض حاد.

6 – يُعد الحد الأدنى لانخفاض الصفائح 10 آلاف وحدة، شريطة أن يتم تشخيص المريض بشكل صحيح ومعالجته بالسوائل الفموية أو الوريدية بحسب حالته والتي يجب ألا تقل عن يوم ولا تزيد عن يومين.

7 – حتى في الحالات النزفية الشديدة فإن العلاج غالبًا ما يتم بتعويض السوائل الوريدية كمحلول الملح الطبيعي (N.Saline % 0.9) وإذا تطلب نقل الدم فيجب أن يكون دم كامل طازج وحالات قليلة جداً تتطلب نقل الصفائح.

ثانيا: التشخيص الصحيح والمبكر

رغم أن أعراض حمى الضنك في الأيام الأولى قد تشبه الكثير من الإصابات بالأمراض الحادة مثل الملاريا، والانفلونزا، والتيفوئيد وغيره، إلا أن هناك فحوصًا مخبرية بسيطة يمكن أن تساعد  الطبيب على الوصول إلى التشخيص المبكر والصحيح من الأيام الأولى.

ومن هذه الفحوص نورد ما يلي:

1 – فحص عدد الدم الكلي والمعروف بــ(CBC)، هذا الفحص الذي يكلف ألف ريال تقريبًا ونصف ساعة من الانتظار، يستخدم لأغراض كثيرة يمكن أن يساعد على تشخيص الاشتباه بالإصابة بالضنك من اليوم الأول لظهور الأعراض، ومن القائمة الطويلة للفحص هناك 3 نتائج هامة مثل: عدد كرويات الدم البيضاء (WBC)، وعدد صفائح الدم (PLT)، ونسبة ترسيب الدم (HCT).

2 – منذ اليوم الأول تنخفض كرويات الدم البيضاء (WBC) إلى أقل من الحد الأدنى لها (الطبيعي 4.000-10.000)، وفي حال الاشباه بالضنك على الطبيب أن يطلب من المريض تكرار الفحص يوميًا لمدة 3 أيام.

3 – في اليوم الثاني تبدأ الصفائح بالانخفاض (PLT – معدلها الطبيعي 150.000- 450.000) مع استمرار انخفاض كرويات الدم البيضاء (WBC) وارتفاع ترسيب الدم إلى ما فوق المعدل (HCT) للرجال البالغين 42 % وللنساء 38 % أما الأطفال أكبر من سنة 29 %.

4 – في اليوم الثالث قد يتواصل الانخفاض، وفي هذه الحالة لا بد من البحث في علامات الخطر.

5 – يمكن تأكيد الإصابة بالضنك في الأيام الأربعة الأولى للإصابة (هذه الفترة تسمى بفترة الحمية) وذلك بفحص الكشف عن الفيروس (Dengue Ag)، هذا الفحص يكون مفيدًا في اليومين الأولى قبل ظهور الأعراض والأربعة الأيام التالية لظهورها، بعد ذلك لا تكون النتيجة موجبة حتى وإن كان المريض مصابا بالضنك.

6 – في اليوم الرابع تنخفض درجة حرارة جسم المريض مع مغادرة الفيروس، وقد تصل إلى أقل من المعدل وعند بعض المرضى تبدأ ظهور علامات الخطر وهؤلاء هم من يحتاجون للعناية المركزة.

ثالثًا: علامات الخطر

علامات الخطر تختلف عن الأعراض التي كان يشكو منها المريض عند بداية المرض (الحمى والأوجاع) وهي على درجة من الأهمية والخطورة وتشمل: الآم شديد ة في البطن، إسهال مائي أو مصحوب بالدم، قيء (طرش) شديد، ارتفاع ترسيب الدم وانخفاض

في الكرويات البيضاء والصفائح، تقلص في ضغط الدم ويقل الفرق بين القراتين إلى أقل من 40 قراة، وارتفاع كبير في انزيمات الكبد.

هذه العلامات إذا وجدت عند المريض يجب إدخاله فورًا إلى أقرب مستشفى وأن تبدأ معالجته منذ لحظة وصوله.

والأشخاص الذين لم تظهر عليهم علامات الخطر فهم بخير ولكن يجب متابعتهم لبضعة أيام وعمل فحوص فيروسية خاصة بتكون المناعة بعد أسبوع من نوع (IgM) و(IgG)، وهي تفيد في تأكيد الإصابة بالضنك من عدمه سواء في الوقت الحالي أو إصابات سابقة.

رابعاً: العلاج السليم والمبكر ينقذ الأرواح

إن المقصود بعلاج الضنك هو علاج الأعراض أو المضاعفات لأن فيروس الضنك ليس له علاج على الأقل حتى الآن، ولذلك فإن القائمة الأساسية لعلاج المرضى بأعراض ومضاعفات الضنك تشمل التالي:

أ‌ – للحالات التي يمكن أن تتعالج في البيت (ليس لديها علامات الخطر – الإنذار)

1 – للحمى والأوجاع (مخفضات الحرارة مثل الباراسيتمول كل 6 ساعات أو الايبوبروفين ويمنع استخدام الأسبرين).

2 – للجفاف الإكثار من شرب السوائل وخاصة العصائر الطازجة وحتى محلول الارواء (ORS)

3 – للحكة يستخدم كلا من لوشن (Calamine lotion)، يدهن به جسم المريض.

4 – الراحة التامة في الفراش على الأقل أسبوع كامل.

5 – التغذية الجيدة ولا توجد موانع.

6 – مراجعة الطبيب يوميًا في الأيام الثلاثة الأولى.

ب‌ – علاج الضنك في المستشفيات

إن أكثر المُمارسات الخاطئة في علاج الضنك ليس في نوع السوائل الوريدية والذي يُعد محلول الملح (N.saline % 0.9) هو الخيار الأفضل، ولكن في طريقة تحديد الكمية وكيفية إعطائها للمريض فهي غالبًا ما تعطى بكميات إما ناقصة أو متقطعة (مثلا يعطى للمريض كمية أثناء ما يتواجد في الطوارئ ثم يسمح له بالمغادرة للعودة في اليوم التالي) وهذه هي الكارثة، حيث إن المريض يحتاج أن يتحصل على السوائل طوال اليوم بدون انقطاع وأحيانًا لمدة يومين، كون التسرب يظل مستمرا ليومين كاملين أو أكثر، لذلك كثيرًا ما نرى هؤلاء المرضى يعودون في حالات متأخرة وغالبًا ما يكون قد فات الأون، وعلى الطبيب أن ينصح المريض وأقاربه بعدم الاستعجال على الشفاء وأن يوضح خطورة تقطع أخذ السوائل الوريدية والإشراف المستمر على المريض.

وفي أحيان أخرى تكون الكمية أكثر من المطلوب فيحصل مزيد من تسرب السوائل التي تتجمع في تجويف البطن والصدر وهي أيضا خطيرة وقاتلة، وفي حال تطلب علاج المريض التمديد في المستشفى على الطبيب المعالج أن يضع خطة للعلاج واضحة يحدد فيها كمية السوائل الوريدية (الدريبات) والفترة الزمنية والتي يفترض ألا تقل عن يوم وأحد ولا تزيد عن يومين، ويجب أن تعطى السوائل بشكل مستمر تخفض تدريجيًا ولا تنقطع مراقبتها حيث قد يتطلب زيادة الكمية أو تخفيضها.

ويساعد في تقييم حالة المريض بواسطة فحص عد الدم الكلي (CBC)  كل 12 ساعة أو حتى كل 6 ساعات ومعرفة نسبة تسريب الدم (HCT) فعند انخفاضه يجب تقليل كمية السوائل وإذا بقي مرتفع تزيد الكمية بالإضافة إلى مراقبة ضغط المريض والحرص على ألا يقل الفرق بين الضغط العلوي (الانقباض) والسفلي (الانبساطي) عن 40 قراة، علما بأن الضغط الطبيعي هو 120/ 80.

فمثلاً عندما يكون ضغط المريض 105/ 90 فهذا يعني أن هناك تسريبا كبيرا للسوائل من الدم وأن المريض في وضع خطير ويجب الإسراع في إعطائه السوائل الوريدية فورا.

وبعمل فحص تسريب الدم (HCT) على إثبات ذلك ففي حالات تسريب البلازما فإنه يرتفع إلى ما فوق 47 %، أما إذا انخفض (أقل من 30 %) فهذا يعني أن هناك بوادر نزيف داخلي يجب الاستعداد له بتحضير الدم.

كما أن الألم الشديد في البطن الذي يشكو منه المريض يزيد من صحة التشخيص، ولذلك وجب التنبيه بأن المريض الذي أصبح لديه علامات الخطر واضحة وترسيب الدم أكثر من 47 % وليس لديه نزيف فإن علاجه يتم في المستشفى على النحو التالي:

1 – يعالج وريديا بإعطائه محلول الملح الطبيعي (N. saline % 0.9) دفعة أولى فورًا حال وصوله المستشفى بمقدار 20 ملل لكل كلجم من وزن جسمه في نصف ساعة وتسمى بالجرعة الإنعاشية.

2 – ثم يتبعه بكمية 10 ملل/ كلجم في ساعة، ثم تُقيّم حالته إذا حصل تحسين تبدأ عملية تخفيض الكمية التدريجي.

3 – أولاً تخفض الكمية إلى 7 ملل/ كلجم في ساعتين ثم تستمر في التخفيض 5 ملل/ كلجم في 4 ساعات ثم 3 ملل/ كلجم في 6 ساعات، ثم 1-1/2 ملل / كلجم في 12 ساعة حتى نهاية اليوم الأول، وخلالها لابد من المراقبة اللصيقة للمريض (للعلامات الحيوية وفحص السي بي سي).

4 – إذا لم يحصل تحسن من الخطوة الأولى تعاد الجرعة الفورية 20 ملل/كلجم في نصف ساعة مرة أخرى وثالثة ونقل المريض إلى غرفة العناية المركزة فورا.

5 – لأوجاع البطن يمكن إعطاء المريض حقنة من الاموبرازول – (Omeprazole 40 mg)  في الوريد، وحقنة بسكوبان Buscopane   10 mg  مخففة بـ 5 ملل من محلول الملح أيضًا في الوريد، ولخفض الحرارة إن وجدت أقراص باندول بحسب السن (قرصين للبالغين) كل ست ساعات أو حقنة باراسيتمول 500 ملحم وريدية والحذر عند إعطائها بحيث لا تزيد عن حقنة في اليوم، كون لها أثر قاتل على الكبد.

6 – إن الاكتفاء بإعطاء المريض عصير «الحُمر» قد تكون ضارة بالنسبة للحالات الشديدة حيث يتطلب المريض تعويض الأملاح التي فقدها الجسم والموجودة في محلول الإرواء أو السوائل الوريدية، كما أن تأثير «الحُمر» في رفع الصفائح لم يُثبت علميا.

خامساً: مكافحة الوباء وطرق الوقاية منه

الجميع يتفق أن مكافحة وباء مرض الكوليرا والوقاية منه أفضل من الانتظار لحدوثه ثم البحث عن علاجه، ومع ذلك فإن القليل ممّن يساهم في مكافحته إما بسبب نقص في المعرفة أو بالاعتقاد أن ذلك هو من مهمة الدولة، ومع أن الدولة ممثلة بوزارة الصحة هي الجهة الرسمية المعنية بإدارة انشطة المكافحة إلا أن جهات عديدة تشترك في إنجاح أو فشل هذه المهمة.

فعندما يكون سبب تكاثر البعوض هو تواجد بؤر توالده فإن المواطن الذي يقوم بتجميع المياه وتركها مكشوفة في منزله أو حوشه الخارجي أو يترك خزانات المياه على السقوف مكشوف، هذا المواطن هو شريك في نشر الوباء وعليه المشاركة في مكافحته، وعندما نقول إن مؤسسة المياه التي لا تعمل على صيانة شبكاتها وتتركها تتسرب في كل شارع فهي الأخرى تساعد على تفشي الوباء ويمكنها التقليل منه إذا قامت بمهامها.

وزارات عديدة وسلطات محلية ومؤسسات ومنظمات محلية ودولية كثيرة يمكنها أن تلعب أدوارا كثيرة في الحد من انتشار الوباء ودحره ولا نقول استئصاله، كون الأمر سيتطلب عشرات السنيين.

إن الموارد البشرية والمادية المتاحة حاليًا والدعم السخي من الدول الشقيقة والمنظمات الإنسانية لن تكون فعالة ما لم يتم تنظيمها عبر شراكة واسعة بمسؤوليات محددة في كل مراحل المكافحة تخطيطاً وتنقيداً ومراقبةً تهيمن عليها الشفافية وتغلب عليها الروح الوطنية والرأفة بأرواح الضحايا الأبرياء لهذا الوباء الفتاك.

د. صالح الدوبحي

* استشاري علم الإمراض الوبائية